Pendant des décennies, seul un Le Fort I pouvait traiter efficacement un sourire gingival (SG)! La plupart des patients étant peu enclins à aller en chirurgie (risques liés à la chirurgie, coût supplémentaire…), l’orthodontiste s’est longtemps limitée à traiter les problèmes associés, en ignorant ce qui était bien souvent le principal motif de consultation. L’échec était ainsi programmé, quelles que soient les prouesses réussies par ailleurs.
Les nouvelles possibilités apportées par les minivis ont totalement changé la donne : l’impaction orthodontique d’une zone ou de la totalité de l’arcade maxillaire est ainsi devenue une alternative probante pour corriger le SG, et dans bien des situations supérieure à la solution chirurgicale. Ces corrections comptent aujourd’hui parmi les traitements les plus gratifiants pour un orthodontiste, tant la transformation du sourire de ces patients – esthétiquement -émotionnellement est importante.
Et c’est en toute logique qu’en intégrant les minivis dans ma pratique quotidienne il y a près de seize ans, l’une de mes priorités fut de concevoir des protocoles spécifiques pour les différentes formes cliniques de SG.
Le protocole que je partagerai dans cette étude de cas permet de gérer le sourire gingival total (antérieur et postérieur). Ce protocole me permet d’obtenir, en toute simplicité et non-invasivité des évolutions faciales et dentaires phénoménales. Les thérapeutiques associés telles que la gingivo-plastie (qui dépend de la hauteur de la couronne clinique et la situation de l’attache gingivale) et la toxine botulique (qui permet de limiter l’ascension de la lèvre supérieure) ont leurs indications propres et ne peuvent en aucun cas se substituer à la réduction de la hauteur dentoalvéolaire.

1. Sourire avant traitement.

 

DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE
Madame K, 31 ans, a eu la malchance de subir un traitement orthodontique iatrogène pendant son adolescence (quatre années d’appareil). Elle s’était résignée depuis lors à vivre avec ce sourire disgracieux, tous les orthodontistes consultés lui ayant assuré que plus rien ne pouvait être fait (fig. 1 et 2).
La patiente s’étant présentée avec une agénésie de 12-22, son orthodontiste fit le choix d’extraire 34-44 pour « rétablir l’équilibre ». Le résultat, tant dentaire que facial, est désastreux (fig. 3): contraction transversale des deux arcades, occlusion croisée postérieure, SG sévère, profil concave, d’où un retentissement psychologique fâcheux sur la confiance en elle de cette jeune femme.
Aussi, lorsque je lui annonçai avoir une solution pour elle, sans chirurgie et en moins de temps qu’elle ne l’imaginait, la patiente essuya discrètement une larme et afficha aussitôt un sourire ravi.

 

DIAGNOSTIC
La plupart de ces patients apprennent, avec les années, à masquer leur sourire gingival. Il est donc nécessaire de provoquer un vrai sourire authentique, différent du sourire volontaire posé.Lors de ce sourire spontané, la patiente expose une hauteur gingivale de 6 à 7 mm à la fois antérieurement et postérieurement.

La mesure de l’exposition incisive au repos est un paramètre aussi important. Cette exposition ne doit pas excéder 2 à 3 mm ou le tiers de la hauteur totale des incisives centrales. Chez cette patiente, l’exposition au repos est de 7 à 8 mm et nécessitera une ingression antérieure et postérieure d’environ 5 mm.

En accord avec la patiente, il a été décidé de procéder à une augmentation de l’épaisseur de la lèvre supérieure – en cours ou à la fin du traitement. Cette thérapeutique adjuvante contribuera à la correction du sourire gingival (fig. 4).

 

2a-e. Vues intrabuccales avant traitement.

 

3 et 4. Profil et sourire de la patiente avant traitement.

 

OBJECTIFS DE TRAITEMENT
Les objectifs fixés pour ce traitement requièrent des mouvements orthodontiques parmi les moins prédictibles :
– expansion transversale et amélioration de la forme générale des arcades sans générer d’espaces. Ce déplacement sera celui qui demandera le plus de temps ;
– ingression de la totalité de l’arcade maxillaire (Ingression antérieure et postérieure) de 4 à 5 mm environ ;
– avancement des deux arcades pour améliorer le support labial et atténuer la concavité du profil.Il s’agit du déplacement le plus difficile à réaliser. Cette difficulté va être résolue par la séquence particulière des déplacements et par la planification du traitement.

 

TRAITEMENT
La patiente a choisi un appareil fixe. Un torque standard a été choisi sur les incisives centrales.
Les canines et les premières prémolaires ont été toutes deux équipées avec des attaches canines et un torque élevé. Ce choix est dicté par trois motifs essentiels : le besoin de préserver l’intégrité de la corticale vestibulaire sur ces dents ; le besoin de compenser les effets des élastiques de classe II et des élastiques verticaux antérieurs qui seront nécessaires ; le besoin d’expansion transversale (un torque négatif sur les canines et les premières prémolaires aurait limité le développement transversal des secteurs postérieurs) (fig. 5a-c).

Les minivis sont toujours placées tôt dans le traitement, dès le deuxième rendez-vous, généralement entre deux et trois semaines. Dans ce cas particulier d’agénésies et compte tenu des conditions anatomiques locales, ils ont été placés entre 1 et 2 (fig. 6a,b).

Une des erreurs les plus fréquentes est d’attendre les arcs en acier pour commencer l’ingression. Le torque et l’ingression des incisives maxillaires doivent initiés dès les arcs de nivellement en Cu Ni (2 oz). Ils sont poursuivis sur les arcs en acier (6 oz), les arcs acier permettant un contrôle transversal.
Cette mise en charge peut être réalisée de deux manières : par coil Nitinol, ou par chaînettes Gen 2 (fig. 7a,b).

Pour des raisons esthétiques évidentes, l’activation par chaînettes a été préférée. Cette modalité permet en outre que les forces appliquées soient légères intermittentes.

 

5a-c. Pose de l’appareil: positionnement des brackets et choix de torque.

 

6a,b. Pose des minivis entre 1 et 3.

 

7a,b. Mise en charge.

 

8. Initialisation de l’ingression antérieure sur arc CuNi.

 

9. Cinq mois plus tard, apparition d’une infraclusion antérieure. Pose des mini-vis postérieures
et début de l’ingression postérieure.

 

BIOMÉCANIQUE ET SÉQUENCE DE MOUVEMENTS

Phase 1
Ingression antérieure et avancement de l’arcade maxillaire par rotation anti-horaire du plan d’occlusion maxillaire, créant une béance antérieure et un surplomb incisf augmenté (fig. 8).

Phase 2
Début de l’ingression postérieure avec rotation horaire du plan d’occlusion maxillaire. L’ingression postérieure maxillaire contribue à fermer la béance antérieure. Le besoin d’expansion nous a dispensés de placer des mini-vis sur la surface palatine (fig. 9).

Phase 3
Égression antérieure et avancée de l’ensemble de l’arcade mandibulaire, par élastiques intermaxillaires de classe II et élastiques verticaux antérieurs, pendant que l’ingression de l’arcade maxillaire est stabilisée (fig. 10).
Il m’a souvent été demandé pourquoi l’ingression antérieure et postérieure n’ont pas été réalisées de manière simultanée. Il était déterminant de procéder dans cet ordre. L’ingression postérieure initiée dès le début aurait en effet contrecarré la rotation antihoraire du plan d’occlusion maxillaire et par là l’avancement de l’arcade supérieure, qui était lors de la dernière phase le moteur de l’avancement de l’arcade mandibulaire (fig. 11 à 13).

 

10. Égression et avancement de l’arcade inférieure par élastiques intermaxillaires sur arcade maxillaire soutenue par les mini-vis antérieures.

 

11. Intercuspidation.

 

12a,b. Sourire de fin de traitement orthodontique après dix-huit mois de traitement.

 

13a,b. Une optimisation esthétique par facettes de 4 à 4 est prévue. Dans l’attente, des composites de transitions ont été réalisés.

 

14a,b. Sourire après traitement.

 

CONCLUSION
La phase d’ingression (antérieure et postérieure) a duré dix mois. L’expansion et le développement
transversal ont nécessité six mois supplémentaires. La durée totale du traitement a été de dixhuit mois.
La transformation du sourire est phénoménale. Elle est le résultat tout autant de l’impaction, que des effets de la mécanique orthodontique d’expansion et de création d’une forme d’arcade et d’une ligne du sourire harmonieux. Les mécaniques sur boîtiers auto-ligaturants et les torques variables ont certainement contribué à l’efficience de cette modalité de traitement (fig. 14a,b). Des facettes « bien exécutées » sublimeront sans doute le sourire de la patiente.
L’orthodontiste, plus que jamais auparavant, est aujourd’hui l’acteur majeur de la face avec une puissance thérapeutique sans précédent. Il doit s’en saisir et ne pas tomber dans la facilité des protocoles de traitement décidés par des algorithmes et sans cesse élever son niveau de pratique.